旅行申込書

旅行申込書ご記⼊にあたってのご注意

  1. ご予約完了後すみやかに当書面をご提出下さい。旅行契約は申込金または旅行代金全額のお支払い完了時点で成立します。
  2. 旅⾏条件・個⼈情報取扱いの確認と同意が旅⾏契約締結の条件になります。
  3. パスポート情報はお客様の責任にて確実に記⼊してください。 記⼊内容に相違があった場合、ご参加いただけませんのでご注 意ください。 詳細は下記の⼊⼒欄右側の「ご注意」をご覧ください。
  4. 渡航先国への査証、およびパスポートの必要残存期間等はお客様の責任にて取得ならびにご確認ください。
  5. 70 歳以上の⽅、妊産婦の⽅及び現在健康を損なうか⾝体のご不⾃由な⽅で特別の配慮を必要とする⽅は、その内容を 告知事項欄に記⼊ください。
  6. 未成年者(15 歳以上20 歳未満)の⽅のみでお申込の場合は、親権者の同意書の提出が必要です。 書面をこちらからダウンロードのうえ、ご記⼊後ファックスまたは郵送でご提出下さい。

旅行条件確認

申し込みの前に必ず以下の旅行条件書をご確認いただき、印刷あるいは保存してください。

ダイナスティーホリデー募集型企画旅行条件書

プリントアウト・ダウンロード用旅行条件書(PDF)

個人情報の取り扱いについて

⼊⼒いただいた具体的な個⼈情報は、お客様との間の連絡のために利⽤させていただくほか、お客様がお申込みいただいた旅⾏における運送・宿泊機関等の手配、当社が取り扱う損害保険、及びこれらに付帯・関連するサービスの提供ための手続に必要な範囲内で利⽤させていただきます。また、当社では、将来よりよい旅⾏商品の開発のためのマーケット分析や、当社の旅⾏商品のご案内をお客様にお届けするために、お客様の個⼈情報を利⽤させていただくことがあります。

プライバシーポリシー全文に関してはこちら

お申し込み情報入力

予約番号
出発日
出発地
コース
 
人数
(うち未成年者は
必要部屋数

旅行者情報入力

※お名前(ローマ字)は、姓名の逆入力やローマ字入力に一文字でも相違がありますとご参加いただけません。必ずご確認ください。

代表者情報※この欄にご記載の方を代表者として、当社との取引窓口とさせていただきます

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

住所

電話番号

※平日10:00〜18:30の時間帯にご連絡可能な番号を入力してください。

メール

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

告知事項確認

 

ご参加者の中に、親権者が同伴しない20歳未満の方はいらっしゃいますか?
 
※上記「申込書ご記入にあたってのご注意」の6をご参照ください。

ご参加者の中に、妊娠中の方はいらっしゃいますか?
 

ご参加者の中に、慢性疾患をお持ちの方、現在健康を損なっていらっしゃる方、身体に障害をお持ちの方、および特別な配慮が必要な方はいらっしゃいますか?
 

お客様に快適なご旅行をしていただくために万全を期しておりますが、万が一の事態に備え、海外旅行保険へのご加入をおすすめしております。 当ウェブサイトトップページにて保険会社をご紹介しています。

同行者情報1

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報2

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報3

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報4

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報5

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報6

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報7

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報8

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報9

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報10

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報11

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報12

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報13

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報14

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報15

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報16

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報17

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報18

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報19

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号

同行者情報20

お名前
 
ヨミガナ
 
ローマ字
  

※ミドルネームの無い方は入力せずにそのままで結構です

国籍
性別
 
生年月日
出発時年齢
パスポート
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日

◆ 2014年3月20日以降に「記載事項変更旅券」を取得された方へ ◆
• パスポートNo.やアルファベットスペルは新(変更後)旅券のとおりご入力ください。
• 発行日・有効年数については旧(変更前)旅券の情報をご入力ください。
• ご予約完了後に別途新(変更後)旅券の発行年月日をご連絡ください。

渡航中の国内緊急連絡先

氏名
ヨミガナ
続柄
電話番号
観光庁長官登録旅行業第574号

株式会社ダイナスティーホリデー

TEL:03-5524-0885

FAX:03-5524-0887

〒104-0061 東京都中央区銀座1-9-7 陽栄銀座第二ビル5階

月~金 10:00ー18:30(土日祝休業)